TOC Périnatal : Ce que Dit la Recherche sur le Diagnostic et le Traitement
Les troubles anxieux chez les femmes pendant leur grossesse et dans les mois qui suivent l’accouchement sont souvent méconnus et insuffisamment traités, et peuvent avoir un impact important sur la santé de la mère, du nourrisson, de la famille et sur la relation mère-bébé. L’anxiété obsessionnelle en est un exemple courant, de nombreuses mères s’inquiétant de la sécurité ou du bien-être de leur enfant. Cette anxiété peut s’aggraver considérablement dans les semaines et les mois qui suivent l’accouchement et prendre la forme d’un trouble obsessionnel compulsif (TOC). On parle généralement de trouble obsessionnel compulsif périnatal ou de trouble obsessionnel compulsif post-partum, uniquement en raison du moment où les symptômes se manifestent : pendant la grossesse ou après l’accouchement.
Les difficultés à reconnaître et à diagnostiquer avec précision le TOC périnatal sont dues à plusieurs facteurs. Tout d’abord, les mères sont souvent réticentes à révéler leurs symptômes par culpabilité, honte et crainte d’être jugées par leurs proches ou les prestataires de soins de santé. En outre, de nombreux prestataires de soins médicaux et même de santé mentale ne sont pas suffisamment formés pour reconnaître et diagnostiquer avec précision les troubles anxieux en période périnatale. Alors que les dépistages de la dépression post-partum sont désormais courants et que de nombreux prestataires sont formés pour la reconnaître, ces mêmes prestataires peuvent passer à côté de symptômes d’anxiété ou les confondre avec des signes de dépression.
Quelle est la fréquence des TOC périnataux ?
Pour des raisons qui ne sont pas entièrement comprises, la période périnatale (de la grossesse à 12 mois après l’accouchement) est une période particulièrement vulnérable pour l’apparition de symptômes de TOC, qu’il s’agisse de symptômes entièrement nouveaux ou d’une réapparition du TOC après une période de rémission. L’étude des femmes enceintes et des femmes en post-partum souffrant de TOC est relativement récente, de sorte qu’il n’y a pas de clarté absolue quant à la fréquence de ce trouble, mais on s’accorde à dire que la majorité des femmes souffrant de TOC qui accouchent voient leurs symptômes s’aggraver considérablement. En sus, des femmes qui n’ont jamais été diagnostiquées comme souffrant de TOC peuvent développer des symptômes de TOC après l’accouchement. La dépression majeure est le trouble concomitant le plus courant, et une étude a révélé que plus de 40 % des femmes souffrant de dépression majeure du post-partum avaient également des pensées répétitives, intrusives et non désirées de danger pour leur enfant.
Quelles sont les causes du trouble obsessionnel-compulsif périnatal ?
Il y a des théories qui suggèrent que certaines femmes sont sensibles aux changements radicaux des niveaux hormonaux qui se produisent pendant la grossesse et la période post-partum, ce qui peut influencer l’activité chimique du cerveau (le même type d’activité cérébrale que nous observons dans les troubles anxieux). On pense également qu’une augmentation rapide de l’ocytocine, une hormone qui joue un rôle central dans le processus d’attachement mère-enfant, peut déclencher une réponse “protectrice” exagérée sous la forme de pensées obsessionnelles et de rituels de vérification. En outre, des facteurs psychologiques tels qu’un sens des responsabilités renforcé et une perception accrue de la menace peuvent conduire à l’anxiété obsessionnelle qui caractérise les TOC.
À quoi ressemble un trouble obsessionnel-compulsif périnatal ?
Toutes les nouvelles mères ont des pensées anxieuses. Cela est considéré comme normal et fait partie du processus d’adaptation aux nouvelles circonstances. Malheureusement, ces pensées anxieuses peuvent se transformer en pensées et en images au cours desquelles la mère met le bébé en danger, par exemple : “Et si je laissais tomber le bébé par-dessus la balustrade ? Et si je le noyais ou le brûlais dans la baignoire ? Et si je secouais le bébé ?” Ces pensées sont généralement considérées comme des «phobies d’impulsion envers le nourrisson» et sont vécues par les mères comme effrayantes, honteuses et inacceptables. Ces pensées peuvent parfois aussi prendre la forme de tragédies arrivant au bébé, par exemple : “Et si le bébé cessait de respirer alors que j’ai le dos tourné ? Et si le bébé attrapait une maladie mortelle ?” Pour de nombreuses nouvelles mères, ces pensées disparaissent d’elles-mêmes avec le temps, avec un peu de réconfort et du sommeil supplémentaire. Pour d’autres, cependant, ces pensées sont très déstabilisantes et accompagnent souvent d’autres symptômes d’anxiété ou de dépression. Lorsque ces pensées ne disparaissent pas ou commencent à entraver le fonctionnement quotidien, la présence d’un TOC doit être envisagée.
Le trouble obsessionnel-compulsif périnatal se caractérise par des pensées intrusives non désirées (c’est-à-dire des obsessions) concernant une agression ou une crainte de contamination du nourrisson. Ces obsessions peuvent se présenter sous la forme d’images intenses de blessures, de mort ou de pensées de préjudice physique ou sexuel. Ce qui distingue les mères souffrant d’un TOC des femmes qui font réellement du mal à leurs enfants, c’est que ces dernières sont généralement psychotiques et souvent sous l’influence de délires ou d’hallucinations, ce qui fait qu’elles peuvent ne pas ressentir particulièrement d’angoisse ou de conflit par rapport à ces désirs. Les femmes atteintes d’un trouble obsessionnel-compulsif considèrent leurs obsessions comme extrêmement pénibles et indésirables et en sont horrifiées.
Les compulsions associées comprennent des comportements de vérification excessive (par exemple, vérification fréquente d’un nourrisson en bonne santé et endormi), un attachement excessif au nourrisson, des comportements de nettoyage et de lavage excessifs, l’évitement du nourrisson, la recherche répétée de réassurance concernant la santé et le bien-être du nourrisson, et d’autres types de comportements similaires. L’attachement et le lien entre la mère et le nourrisson peuvent être perturbés, ce qui peut avoir des répercussions négatives sur le développement du nourrisson.
Un attachement difficile entre la mère et le nourrisson peut se manifester de multiples manières différentes. Parfois, la mère a du mal à s’éloigner de son enfant et ne permet pas à d’autres personnes de s’en occuper. Lorsque cela se produit, les membres de la famille (en particulier les pères) peuvent ressentir une détresse importante. À l’opposé, certaines femmes évitent complètement leur enfant ou refusent d’être seules avec lui, de peur de passer à l’acte et s’en remettent souvent totalement à d’autres pour s’occuper de leur enfant. Cela peut également avoir un impact important sur l’attachement mère-enfant, le stress familial et interpersonnel, et le développement du nourrisson.
Traitement du trouble obsessionnel-compulsif périnatal
De nombreuses femmes atteintes d’un trouble obsessionnel-compulsif périnatal sont déconcertées par les traitements susceptibles de les aider : la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et les médicaments.
Les femmes atteintes d’un trouble obsessionnel-compulsif périnatal peuvent avoir du mal à supporter certains des aspects les plus difficiles de la TCC en raison de la gravité et de la nature de leurs symptômes. La privation profonde de sommeil dont souffrent la majorité des femmes en post-partum, et universellement celles qui allaitent exclusivement, ne fait qu’aggraver la situation. Heureusement, des interventions telles que la thérapie d’exposition et de prévention de la réponse (EPR) (un type spécifique de TCC) se sont avérées très efficaces dans le traitement des TOC. Cependant, pour maximiser les avantages de la TCC, certaines femmes peuvent avoir besoin d’un traitement médicamenteux en plus de la TCC.
Les médicaments sont-ils sûrs ?
La décision de prendre des médicaments pendant la grossesse ou l’allaitement peut être difficile à prendre, surtout pour une femme déjà aux prises avec la crainte de contaminer son enfant. Le traitement médicamenteux de prédilection pour le TOC fait appel aux ISRS pour cibler les symptômes du TOC. Les ISRS sont les médicaments les plus étudiés pendant la grossesse et l’allaitement, avec plus d’études publiées sur l’utilisation de ces médicaments pendant la période périnatale que pour tout autre groupe de médicaments. Une poignée d’études ont été mises en avant dans la presse populaire, associant l’utilisation des ISRS par les femmes enceintes à divers troubles de l’enfance, mais il est important de considérer ces études dans le contexte de l’ensemble de la recherche. Bien que certaines de ces études aient été répétées, les résultats n’ont pas été confirmés. Pour cette raison, il est très important que les mères soient prudentes lorsqu’elles prennent des décisions de traitement sur la base d’un seul article ou d’une seule étude. Parlez-en plutôt à un médecin (qu’il s’agisse de votre psychiatre ou de votre médecin traitant) qui a de l’expérience dans la gestion des médicaments pour les femmes enceintes et allaitantes et qui peut vous aider à bien peser les avantages et les risques.
Dans l’ensemble, les ISRS sont considérés comme relativement sûrs pendant la grossesse et l’allaitement ; si on les compare aux risques d’une anxiété non traitée, le consensus est que les médicaments devraient être utilisés chez les personnes dont les symptômes de TOC nuisent à leur fonctionnement quotidien. En particulier, des études sur l’utilisation de la fluoxétine et de la fluvoxamine ont été menées sur le TOC du post-partum et semblent bénéfiques pour la réduction des symptômes. En général, la plupart des psychiatres périnataux recommanderont à une femme de prendre ce qui a fonctionné pour ses symptômes dans le passé.
Bien que les ISRS soient considérés comme relativement sûrs, ils ne sont pas sans inconvénients. L’utilisation d’ISRS a été associée à des accouchements précoces et à des bébés plus petits, mais l’impact de la gravité des symptômes dépressifs ou anxieux sous-jacents sur ces résultats n’est pas clair. Chez jusqu’à 30 % des nourrissons exposés aux ISRS au cours du troisième trimestre, on peut observer une augmentation à court terme de l’irritabilité, de la nervosité, de la léthargie et des fluctuations de température, appelée “syndrome d’adaptation néonatale médiocre”. Il s’agit d’un état limité dans le temps, et les nourrissons se développent normalement pendant toute leur enfance. De très faibles concentrations d’ISRS sont sécrétées dans le lait maternel, ce qui limite l’exposition du nourrisson allaité. Il n’y a aucune preuve de retard de développement lorsque les nourrissons sont exposés aux ISRS dans le lait maternel, et ils sont considérés comme compatibles avec l’allaitement.
Si l’on sait moins de choses sur l’innocuité des autres médicaments couramment utilisés pour traiter le TOC, cela ne signifie pas qu’ils ne sont pas sûrs ; cela signifie plutôt qu’il y a moins de recherches publiées sur leur utilisation chez la patiente périnatale. Un autre médicament couramment utilisé pour traiter le TOC est la clomipramine (il ne s’agit pas d’un ISRS, mais plutôt d’un médicament tricyclique, car il cible les substances chimiques du cerveau différemment des ISRS). La clomipramine a été liée à un risque accru de malformations cardiaques lorsqu’elle est utilisée en début de grossesse, mais les informations à ce sujet sont limitées. La clomipramine augmente également le risque du “syndrome d’adaptation néonatale médiocre” mentionné précédemment. Des études sur les niveaux de clomipramine dans le lait maternel montrent un transfert minime au nourrisson et il n’y a aucune preuve d’effets indésirables à court ou à long terme sur le développement du nourrisson.
D’autres médicaments peuvent être utilisés pour augmenter l’efficacité des ISRS dans le traitement du TOC, en particulier chez les patients dont les symptômes ne répondent que partiellement. Certaines de ces options médicamenteuses incluent le groupe des “médicaments antipsychotiques” et celui des “benzodiazépines”. Nombre d’entre eux ont été étudiés pendant la grossesse et l’allaitement et sont considérés comme sûrs lorsque leur utilisation est justifiée. En particulier, l’utilisation de benzodiazépines pour le soulagement immédiat de l’anxiété et de l’insomnie peut être utile dans le traitement à court terme des femmes souffrant de TOC.
En fin de compte, les femmes doivent peser le pour et le contre pour elles-mêmes, et discuter de leurs options avec leur psychiatre ou leur médecin. Le trouble obsessionnel-compulsif périnatal est un obstacle majeur au lien maternel et au développement du nourrisson. Dans certains cas, l’utilisation de médicaments pour aider à rétablir ce lien peut l’emporter sur les risques liés aux médicaments eux-mêmes.
Conclusion
Le trouble obsessionnel compulsif périnatal est une maladie importante et invalidante qui s’aggrave fréquemment dans la période postnatale et qui peut avoir un impact négatif sur la santé de la mère. Un diagnostic précoce et un traitement efficace sont extrêmement importants, dans le but de soulager la souffrance des mères et de minimiser l’impact négatif potentiel sur l’attachement mère-enfant. Le lien entre la maternité et le TOC doit être mieux compris. La recherche sur les traitements traditionnels et émergents du TOC doit se poursuivre en accordant une attention particulière aux femmes enceintes et allaitantes et aux effets du traitement sur leurs enfants.
Le Dr Neha Shroff Hudepohl est professeur adjointe en clinique au département de psychiatrie et de comportement humain de l’école médicale Warren Alpert à l’université Brown, et psychiatre titulaire au Centre pour la Santé Comportementale des Femmes à l’hôpital pour Femmes et Enfants de Providence (Rhode Island USA). Le Pr Margaret Howard est professeur de psychiatrie et de comportement humain, et de médecine clinique de l’école médicale à l’université Brown, ainsi que directrice de division au Centre pour la Santé Comportementale des Femmes et directrice de l’hôpital de jour pour la dépression du post-partum à l’hôpital pour Femmes et Enfants de Providence (Rhode Island USA).
